Modification coordonnées

Modification de coordonnées

Merci de compléter dans les champs ci-dessous uniquement les informations vous concernant qui ont ou vont changer.

* Indique un champ obligatoire

Nom *

Prénom *

Adresse privée *

Adresse professionnelle *

Tél. privé prof *

Fax privé prof. *

Rayon de prospection *

Editeur(s) représenté(s) *

Titre(s) représenté(s) *

E-mail *

Site Internet *

Entreprise *

Fonctions *

Je suis déjà membre des associations professionnelles suivantes *

Le courrier GRP doit être adressé à *

Mon adresse privée Mon adresse professionnelle

J'accepte de mettre ma photo sur le site du GRP *

Oui Non

Commentaire *

Envoyer